Tratamento da depressão com estimulação do nervo vago

Os investigadores dizem que a qualidade de vida de uma pessoa deve ser tida em conta ao escolher tratamentos para a depressão.

Partilhar no PinterestCortesia de Matt Miller / University of Washington School of Medicine

As pessoas com depressão podem experimentar melhorias significativas na sua qualidade de vida através da estimulação nervosa, mesmo que os seus sintomas depressivos não se dissipem completamente.

Esta é a conclusão a que chegaram os investigadores da Faculdade de Medicina da Universidade de Washington no Missouri.

As suas descobertas foram anunciadas online no mês passado no The Journal of Clinical Psychiatry, publicado pela Sociedade Americana de Psicofarmacologia Clínica.

A equipa, liderada pelo investigador principal Dr. Charles R. Conway, professor de psiquiatria na Universidade de Washington e director da Clínica de Depressão Resistente a Neuroestimulação e Tratamento, realizou um estudo nacional com cerca de 600 pacientes.

Todos os sujeitos tinham depressão que não podia ser aliviada por quatro ou mais antidepressivos, tomados separadamente ou em combinação.

Conway e a sua equipa avaliaram estimuladores nervosos vagos, dispositivos do tipo pacemaker que enviam impulsos regulares e suaves de energia eléctrica para o cérebro através do sistema eléctrico do cérebro nervo vago.

O vago, o nervo craniano mais longo, estende-se desde o cérebro através do pescoço até ao peito e abdómen.

A Food and Drug Administration (FDA) aprovou a estimulação do nervo vago (VNS) para a depressão resistente ao tratamento (TRD) em 2005.

Quando foi aprovada pela primeira vez, vários cientistas preocupações expressas sobre a eficácia do tratamento.

Desde então, mais investigação e melhorias no tratamento têm sido feitas estimulação do nervo vago mais aceitável na comunidade científica.

Recentemente, no entanto, os psiquiatras reconheceram que avaliar apenas uma resposta antidepressiva à estimulação não avalia adequadamente a qualidade de vida, que era o objectivo deste último estudo.

"Ao avaliar pacientes com depressão resistente ao tratamento, precisamos de nos concentrar mais no seu bem-estar geral", Conway disse à Healthline. “Muitos doentes tomam até três, quatro ou cinco medicamentos antidepressivos, e mal estão a recuperar da sua depressão. Mas quando se adiciona um estimulador de nervos vagos, pode realmente fazer uma grande diferença na vida quotidiana das pessoas ".

Segundo o estudo da Conway, até dois terços dos 14 milhões de pessoas nos Estados Unidos com depressão clínica não recebem alívio do seu primeiro antidepressivo prescrito.

Até um terço não responde ao tratamento subsequente com outros medicamentos semelhantes.

Os resultados para os pacientes que receberam SVA foram comparados com os de outros que receberam aquilo a que o estudo chamou “um pacemaker”, que é um pacemaker que envia impulsos regulares e suaves de energia eléctrica para o cérebro através do cérebro "tratamento como habitualmente". Isso poderia incluir medicação antidepressiva, psicoterapia, estimulação magnética transcraniana, terapia electroconvulsiva, ou alguma combinação.

O que o estudo revelou

O estudo seguiu 328 pacientes, dois terços dos quais mulheres.

Muitos participantes já tinham usado um antidepressivo e tinham implantado estimuladores de nervos vaginais.

A equipa comparou os resultados desse grupo com os de 271 pacientes semelhantes que receberam apenas tratamento padrão.

Conway e colegas avaliaram 14 categorias de factores de qualidade de vida, incluindo saúde física, relações familiares, capacidade de trabalho e bem-estar geral.

"Em cerca de 10 das 14 medidas, aqueles com estimuladores de nervos vagos tiveram melhores resultados", disse Conway. "Para que uma pessoa seja considerada como tendo respondido à terapia da depressão, precisa de experimentar uma diminuição de 50 por cento na sua pontuação padrão de depressão. Mas notamos, anedotalmente, que alguns pacientes com estimulantes relataram sentir-se muito melhor, embora a sua pontuação tenha caído de 34 para 40 por cento”.

Implantação de um estimulador nervoso

"O dispositivo é implantado na parte superior do tórax, abaixo da clavícula", Conway disse. “O cirurgião entra através da axila ou da axila. A cirurgia não é muito complicada, e normalmente demora uma hora e meia a duas horas, e o paciente vai para casa nesse dia. A bateria dura de 7 a 11 anos, dependendo da configuração eléctrica. Quanto mais alta for a corrente, mais rápida é a drenagem da bateria ".

Os estimuladores nervosos Vagus receberam a aprovação da FDA em 1997 para o tratamento da epilepsia. Quando os investigadores testaram a terapia em pessoas com epilepsia, observaram que algumas pessoas que também tinham depressão registaram melhorias bastante rápidas nos seus sintomas depressivos.

Conway iniciou a sua pesquisa VNS em 2003. O seu trabalho inicial foi com o estudo central que levou à aprovação pela FDA do dispositivo estimulador para TRD, disse ele. Os resultados foram publicados em 2005.

A sua participação em muitos estudos subsequentes inclui colaborações com o Dr. Conway e comigo. Scott Aaronson, director de investigação clínica no Sistema de Saúde Sheppard Pratt em Baltimore e professor clínico associado de psiquiatria na Escola de Medicina da Universidade de Maryland.

Aaronson e Conway trabalharam em conjunto nos dois estudos recentes, incluindo os últimos resultados de investigação anunciados em Agosto.

Também trabalharam em conjunto no estudo de Aaronson de quase 800 pacientes que receberam tratamento VNS para a depressão. publicado em 2017 no American Journal of Psychiatry. Partes desse conjunto de dados do estudo de 2017 foram utilizadas nos resultados recentemente anunciados.

Aaronson tem estado envolvido no desenvolvimento de VNS para TRD grave desde 2003, quando lhe foi pedido para assumir a coorte de pacientes implantados com VNS que estavam inscritos no ensaio aleatório original de VNS para depressão na Universidade de Maryland.

"Desde então, acompanhei esses 12 pacientes durante mais de uma década", Aaronson disse à Healthline. "Adicionei mais 40 pacientes que participaram noutros estudos de SRA, incluindo o Registo de Depressão Resistente ao Tratamento que o Dr. Conway e eu relatámos. Conway e eu, ou implantado com apoio independente".

"Dado que a nível mundial apenas cerca de 4.000 pacientes receberam VNS para TRD, em comparação com aproximadamente 50.000 pacientes que o receberam para o tratamento da epilepsia refractária, os 52 pacientes vistos no Sistema de Saúde Sheppard Pratt representam um número significativo", acrescentado.

Alívio da depressão bipolar

"A nossa experiência tem sido encorajadora", Aaronson disse. Muitos destes pacientes tenho seguido pessoalmente durante mais de uma década”, disse Aaronson à Healthline. O paciente que citei no meu artigo com depressão bipolar grave passou de ser hospitalizado várias vezes por ano para duas vezes em dez anos. Ele também passou de não poder cuidar do seu filho a ser um pai com custódia funcional”.

Embora nem todos os doentes beneficiem, a experiência que os investigadores têm tido é que a maioria o faz, por vezes de forma subtil, disse Aaronson.

Quando ele e os seus colegas analisaram as medidas de qualidade de vida em pacientes implantados versus pacientes acasalados, descobriram que, para a mesma queda na pontuação de depressão, os pacientes VNS tiveram uma maior melhoria na sua qualidade de vida global.

"O estudo que acabámos de relatar é muito especial", Aaronson disse. "Envolveu a maior coorte (500 pacientes com SRA e 300 pacientes que receberam tratamento como habitualmente) de depressão grave resistente ao tratamento alguma vez relatada e que os seguiu durante cinco anos".

"Este foi um esforço monumental que envolveu muitas pessoas durante um longo período de tempo", acrescentado. "A maior esperança que temos é o Dr. Conway e eu estamos convencidos de que o nosso trabalho ao longo dos últimos 12 anos disponibilizará o VNS a uma população maior de doentes com depressão grave e difícil de tratar".

Falta de cobertura de seguro

"A estimulação do nervo vago tem sido uma grande ajuda quando os medicamentos falharam", disse o Dr. Friedman. Brian Kopell, neurocirurgião do Mount Sinai Health System em Nova Iorque, onde também é director do Centro de Neuromodulação e tem usado VNS para tratar a epilepsia "Tem uma variedade de utilizações, mas pode por vezes demorar um par de anos a trabalhar".

"Um dos desafios é que o seguro não paga pela VNS devido a uma decisão nacional do CMS [Centers for Medicare and Medicaid Services, uma agência federal] de não a cobrir”, disse Kopell", disse Kopell. "As pessoas não se podem dar a esse luxo, por isso não se habituam a ele".

No entanto, Kopell disse à Healthline que os dados da investigação do VNS, tais como os estudos de Aaronson e Conway, mostraram que o VNS pode ser útil para pacientes com TRD.

Kopell disse não ter havido uma melhoria séria no tratamento farmacêutico da depressão nas últimas quatro décadas.

A neuromodulação, estimulação electrónica do cérebro, existe desde a década de 1940 e atingiu o seu auge no final da década de 1980 e início da década de 1990, disse ele.

"A neuromodulação tem demonstrado eficácia a longo prazo", disse Kopell. “Alguns pacientes têm tido sucesso com os implantes durante anos. Os resultados do estudo de Aaronson de 2017 foram utilizados como base para solicitar uma inversão da decisão do CMS ".

Em Outubro de 2017, a LivaNova, uma empresa sediada em Houston que fabrica dispositivos VNS, fez uma pedido formal CMS para reconsiderar o seu "determinação da cobertura nacional" para tratamento VNS de depressão resistente.

Em Junho, funcionários do CMS anunciado que podem inverter a sua política de longa data de não cobrir VNS para TRD.

Kopell disse que após mais de 20 anos de trabalho com VNS, ele e os seus colegas sabem que o dispositivo de estimulação é seguro.

"A inversão da decisão do CMS para que outros possam ter acesso a este tratamento só nos ajudará a aprender a fazer melhor o procedimento, a conceber melhores dispositivos e quais os pacientes a escolher", disse.

"Outras formas de estimulação cerebral, tais como a estimulação magnética transcraniana e a estimulação cerebral profunda, que é outra terapia cirúrgica que mudou a forma como tratamos as perturbações do movimento neste país, poderia aplicar-se à forma como tratamos a depressão", acrescentado.

Kopell disse que toda esta investigação é uma "grande oportunidade" para aprender sobre o que estes dispositivos podem fazer pelo cérebro.

"O cérebro é um órgão eléctrico como o coração", disse. Embora possamos usar drogas para tratar o cérebro como tratamos o coração, a terapia mais profunda é aquela que interage com a electricidade do órgão”, disse Kopell. O pacemaker para o coração faz a mesma coisa.

"Estes dispositivos que estamos agora a desenvolver interagem directamente com esta electricidade para reduzir os sintomas e, em alguns casos, potencialmente, funcionalmente, curar estas condições neurológicas sem os efeitos secundários da medicação, que são profundos".

A Conway também espera ver uma inversão da actual política de não-cobertura do CMS.

"O nosso objectivo a curto prazo é que o Medicare cubra este tratamento para pessoas com depressão resistente", disse. "Actualmente, a Medicare e a maioria das seguradoras privadas não cobrem este tratamento, pelo que só está disponível para aqueles com meios financeiros substanciais".

Conway acrescentou: “Trabalhámos arduamente para convencer a Medicare de que este tratamento está a mudar e mesmo a salvar vidas, porque reduz o pensamento suicida. Espero que dentro de cinco a sete anos esteja disponível para aqueles com depressão resistente ".

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