Pessoas com diabetes presas à espera de acesso ao Medicare CGM

Dan Patrick, um tipo 1 de vida em Ohio, é uma das muitas pessoas com diabetes actualmente no limbo à espera do fim da cobertura Medicare para o monitor contínuo de glicose Dexcom G5, incerto de que não conseguirá aceder aos fornecimentos necessários para o CGM que tem vindo a utilizar. durante anos.

Está presa no purgatório regulamentar, por assim dizer, esperando enquanto a Medicare implementa gradualmente uma política de cobertura de MGM, dolorosamente lenta e actualmente pouco clara para aqueles que precisam de respostas o mais rápido possível.

"Ninguém sabe o que fazer neste momento, e isso é lamentável”, disse Matt Dolan, vice-presidente de desenvolvimento", diz Dan. "Ficamos todos a lutar por nós próprios enquanto os burocratas resolvem os pormenores".

Dan é, evidentemente, um dos muitos pacientes com Medicare ou que se aproximam dos 65 que enfrentam as mesmas preocupações.

Desde que a Decisão do CMS de cobrir Esta tecnologia que muda a vida é, evidentemente, uma evolução positiva que muitos têm vindo a defender há anos, os aspectos práticos da sua implementação são menos desejáveis. Sim, todas essas anedotas sobre "MediScare" tornaram-se uma realidade que muitos não sabem como navegar.

O Backstory

Para aqueles que não estão a par do que está a acontecer, aqui está o skinny (cheio de acrónimos):

O Medicare não tem abrangido tradicionalmente os monitores contínuos de glucose (CGM), mas as decisões limitadas, caso a caso, dos juízes de direito administrativo têm permitido o acesso, ao longo dos anos, a algumas pessoas com diabetes (DAP) cobertas com Medicare-coberto. Nos últimos anos, os Centros de Medicare e Medicaid Services (CMS) disseram mais ou menos que não cobririam a MGM, a menos que se determinasse que se tratava de um instrumento medicamente necessário, e não de um dispositivo "complementar" que complementou o teste BG (glucose no sangue) .

Isso mudou no final de 2016, quando a FDA concedeu ao Dexcom G5 um "reclamação de doseamento" permitindo que este sistema mais preciso seja utilizado no lugar de fingersticks para a dosagem de insulina e outras decisões de tratamento. Depois, em 12 de Janeiro de 2017, o CMS seguiu as pegadas da FDA e emitiu uma decisão local (CMS-1682-R) permitindo que o Dexcom G5 seja coberto pelo Medicare.

A partir de agora, a decisão de cobertura do Medicare CGM só se aplica ao G5 da Dexcom, e não inclui o concorrente Medtronic Minimed CGM no mercado devido a resultados de menor exactidão, embora a Medtronic nos diga que pretende apresentar uma reclamação de dosagem junto da FDA em alguns casos futuros.

Quando a decisão Dexcom entrou em colapso, muitos celebraram, mas na realidade ela ainda só permitia uma cobertura limitada numa base casuística; observou, mas estabeleceu uma política de cobertura nacional, ou quaisquer pormenores sobre como essa cobertura seria implementada. Nos últimos meses, alguns fornecedores de Medicare elaboraram políticas sobre como poderia funcionar, e novos códigos de facturação para esta designação "terapêutico" foram mesmo desenvolvidas em Maio, mas até agora a CMS não propôs uma política de cobertura nacional.

Como resultado, muitas pessoas com deficiências no Medicare que anteriormente tinham cobertura ou estão a tentar obter cobertura MCG estão a ser informadas de que não podem obter os dispositivos e fornecimentos de que necessitam porque "ainda nada está completo".

Parar submissões Dexcom

A Dexcom teve de dizer aos seus clientes da Medicare que não podem enviar fornecimentos a essas pessoas, e no final de Maio, o distribuidor Liberty Medical deixou de fornecer fornecimentos da Dexcom CGM a toda a gente na Medicare devido à confusão generalizada.

Os representantes da Dexcom dizem que a empresa está em constante comunicação com a Medicare sobre esta questão e está a trabalhar com a agência federal para esclarecer e adoptar uma política que possa ser implementada a nível nacional.

"É frustrante para nós e para os pacientes que não sejamos capazes de oferecer o nosso produto àqueles (no Medicare) que dele necessitam", disse Matt Dolan, vice-presidente de desenvolvimento empresarial da Dexcom. "Estamos a trabalhar nisso agora, mas a implementação prática não acontece da noite para o dia. Não estamos de braços cruzados, mas estamos a trabalhar o mais arduamente possível para terminar tudo isto".

Dolan diz que, por mais exasperante que tudo isto seja, a Comunidade D deveria ter em mente que este processo de cobertura de CGM Medicare está a acontecer mais rapidamente do que alguém poderia ter imaginado. Originalmente, ninguém esperava uma decisão da Medicare sobre a cobertura da MGM até finais de 2017 ou mesmo início de 2018.

Talvez tivesse sido melhor para a Medicare esperar para emitir esta decisão de cobertura até terem tido tempo de elaborar melhores políticas práticas para a implementar …? Em vez disso, este processo disperso está a criar um caos.

E adivinhe quem foi apanhado no meio? Pacientes, claro.

Preso no meio

Laddie Lindahl, no Minnesota, é uma das pessoas afectadas pela DTD. Um blogueiro de longa data do tipo 1 em Tente adivinhar e ir, Laddie está no Medicare há pouco tempo em 2017 e já está a sentir os efeitos deste confuso problema de cobertura da MGM (ela escreveu sobre isso aqui).

Até agora, ela ainda conseguiu obter os seus fornecimentos de MGM da Dexcom, mas está preocupada com isso e também acredita que a Dexcom fez um mau trabalho de comunicação com os clientes; ela ouviu dizer que a muitos foram dadas respostas diferentes.

"Até agora, tudo o que sei sobre isto é uma confusão", disse-nos. "Demorará algum tempo a resolver. A lista original de requisitos de elegibilidade para a cobertura de MGM era tão ampla que quase todos os que utilizam insulina se qualificariam. Espero que a seguinte lista de requisitos seja muito mais rigorosa".

Outro PWD envolvido nisto é a nossa amiga Joanne Milo na Califórnia, que escreve no The Savvy Diabetic e tem lançar alguma luz sobre uma nova decisão sobre este problema de cobertura de MGM do Medicare recentemente.

"O novo artigo afirma que se os beneficiários do Medicare utilizarem o seu Dexcom G5 com um smartphone, mesmo que essa utilização seja para além da utilização do receptor que vem com o sistema Dexcom G5, todos os fornecimentos de CGM não serão cobertos", escreve. . "… Esta nova restrição parece ter sido concebida para garantir que o único CGM que é coberto pelo Medicare não seja coberto para as pessoas que o utilizam em toda a sua funcionalidade para monitorizar os seus níveis de glicose".

Sim, foi!

O Dolan da Dexcom conta esta preocupação, dizendo que a intenção não é claramente limitar a utilização dos smartphones pelos doentes, mas a partir de agora, é assim que a política é formulada e pode ser interpretada. Só podemos esperar e ver como o pessoal do Medicare irá lidar com isto no futuro.

A história de Dan

O nosso amigo Dan Patrick diz: “Detesto parecer um teórico da conspiração, mas penso que a Medicare não quer cobrir os MGMs e está a tentar fazer uma rápida. Não foi bem pensado. O Medicare é demasiado opaco … Houve alguma discussão sobre o lançamento disto? A nossa comunidade de diabetes teve a oportunidade de avaliar antes desta determinação de cobertura local ter sido decidida?? A resposta é não. Estamos a lidar com burocratas que nos querem dizer o que podemos usar por dia. Não pensaram bem no que seria necessário para implementar esta regra ".

Dan está no Medicare há três anos, e quase desde o início tem lutado continuamente para cobrir o seu fornecimento de CGM. Começou com um plano de Medicare Advantage em Maio de 2014 com a Humana, e cobriram originalmente os sensores do G4, mas depois tudo isto "explodiu" para ele.

O seu primeiro processo de recurso levou 14 meses para obter fornecimentos Dexcom G4 como sensores. Ela passou por três níveis de recursos, que requerem um tempo de espera de 60 dias entre cada uma das partes para permitir que qualquer uma delas apresente um contra-recurso para o nível seguinte. Na altura, a Humana não apelou, pelo que ganhou, e tudo estava coberto para 2014 e 2015.

Mas depois, em 2016, um terceiro distribuidor começou a utilizar o código de facturação errado, pelo que a Medicare não cobriria os sensores CGM da Dan. Isso exigiu outra ronda de recursos, apenas para os sensores CGM (sem contar os recursos da tira de teste e da bomba de insulina que ele também tinha separadamente, bem como a sua necessidade de um novo transmissor G4 que exigia outro recurso separado).

Dan diz que de Março a Agosto o CMS decidiu cobrir os seus sensores Dexcom em 2016, mas em vez de cobrir dois anos como prescrito pelo consultório médico, o plano Advantage mudou o Rx para funcionar por apenas um ano, por isso expirou em Dezembro. 31, 2016.

Agora Dan precisava de uma nova prescrição e cobertura Medicare para 2017, mas isso tornou-se impossível em Janeiro, quando a CMS emitiu a sua decisão de cobertura local relacionada apenas com a cobertura do modelo Dexcom G5: os códigos de facturação seriam alterados para que os fornecimentos G4 mais antigos deixassem de se qualificar.

"Esta nova decisão do Medicare eliminou todos os recursos anteriores", diz. “Estamos a começar no ground zero, como se isso nunca tivesse acontecido. Isso é nojento."

Dan continua à espera que os seus médicos recebam os novos códigos de facturação específicos do G5, pois a decisão do CMS sobre esses novos códigos só foi divulgada a 23 de Março, e muitos ainda não sabem como é que estas peças do puzzle Medicare CGM se encaixam para permitir uma cobertura nacional. Está a preparar-se para apresentar um novo recurso.

Também está preocupado com a ignorância da Medicare sobre as especificações da FDA para os sensores Dexcom, uma vez que são aprovados para utilização durante 7 dias. Enquanto a primeira parte da decisão da Medicare sobre a cobertura da MGM aponta para esta linha temporal de "6-7 dias" Por razões de segurança, a agência cobre apenas uma caixa por mês ou 52 sensores por ano, o que significa que perderá uma caixa completa por ano se seguir o desgaste de 7 dias.

"(Eles) basicamente derrubaram as decisões de segurança da FDA, e isso é um problema de segurança documentado!"

Até à data, Dan não perdeu um recurso, mas com as últimas decisões do Medicare e nenhuma decisão de cobertura nacional, ele acredita que é apenas uma questão de tempo. Ele tem estado a blogar sobre esta situação, Uma fatia da vida com diabetes.

O momento é agora…

As companhias de seguros enviam os seus contratos aos distribuidores de material médico durante os meses de Verão, levando a períodos de inscrição abertos que geralmente começam nos meses de Outono. Portanto, agora é um momento crítico. Os contratos estão a ser elaborados e finalizados, e com toda esta confusão do Medicare CGM, as seguradoras e os distribuidores de terceiros podem simplesmente abandonar qualquer linguagem sobre a cobertura do Dexcom G5.

Efectivamente, os CGM da Medicare podem não enfrentar qualquer cobertura para os seus fornecimentos Dexcom para 2018 porque há tanta coisa no ar neste momento.

Dan tem seguido o grupo privado Joslin Medallist 50 anos de idade no Facebook, que inclui muitas pessoas com deficiência, e diz que muitos estão preocupados com o que está para vir. Mas, infelizmente, muitos provavelmente não se apercebem dos verdadeiros obstáculos que enfrentam quando atingem a era Medicare.

"Alguém lá fora tem algo de que eu preciso e não posso viver sem ele, mas olha-se para todos os incómodos que as pessoas têm de enfrentar", diz. "Porque estamos a construir todos estes labirintos que custam dinheiro e cortam o acesso? A única opção que temos é lutar".

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