Compreender os PBMs (Gestores de Benefícios Farmacêuticos) na diabetes

Hoje continuamos a nossa cobertura de Gestores de Benefícios Farmacêuticos (PBMs) aqui em 'Mine, usando hashtag #PBMsExposed. Um agradecimento especial ao nosso correspondente Dan Fleshler em Nova Iorque pelo seu trabalho de aprofundamento deste importante tema.

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Uma cartilha para leigos sobre PBM, de Dan Fleshler

Os meios de comunicação *finalmente* têm vindo a destacar ultimamente os Gestores de Benefícios Farmacêuticos (PBMs), os principais intermediários na cadeia de fornecimento de medicamentos que a Big Pharma e um grupo de peritos estão actualmente a culpar por preços altíssimos. Porque as PBMs são de importância vital para a saúde e para as contas bancárias das pessoas com diabetes (PWD), temos de compreender exactamente o que fazem e como ganham dinheiro.

Mas isso é um trabalho muito difícil, a menos que tenha paciência e resistência para ler artigos indutores de soneca com detalhes enfadonhos. Seja honesto. Consegue compreender o seguinte quadro? Não posso:

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Para a maioria de nós na Comunidade de Diabetes, as PBMs e o seu envolvimento no sistema de preços da insulina são uma parte vital do sistema de preços da insulina "caixa negra", um termo utilizado pelos tipos techno para equipamentos complexos cujo funcionamento interior é misterioso.

Felizmente, encontrei um perito que poderia ajudar a abrir a caixa PBM e lançar alguma luz sobre a mesma: Rujul Desai, Vice-presidente da empresa de consultoria Avalere Saúde em Washington, DC Tem uma vasta experiência na indústria farmacêutica, incluindo um concerto com a CVS e uma prática de direito da saúde.

Com a vossa ajuda, reunimos a seguinte cartilha sobre as origens dos PBMs, as fontes dos seus lucros, e o papel que desempenham no irracional e irritante sistema actual de preços de drogas:

Quem são os PBMs e o que fazem?

Os PBMs vêm em diferentes formas e tamanhos (pense “YPBMV” – o seu PBM pode variar). Os mais importantes são os Express Scripts, CVS Caremark e OptumRx da United Health Care. Controlar aproximadamente 80% do mercado e administrar medicamentos para 180 milhões de americanos. Cada um tem receitas anuais de mais de 15 mil milhões de dólares. Outros PBMs como Argus, Prime Therapeutics, Citizens Rx e Cigna concentram-se mais nas pequenas e médias empresas.

Todos os planos de administração de medicamentos prescritos. Os seus clientes incluem companhias de seguros de saúde, outras empresas, sindicatos, governos estaduais, planos Medicaid geridos e outros. Os PBMs fornecem aos seus clientes, entre outras coisas:

  • Farmácias de venda por correspondência
  • Redes de farmacêuticos independentes.
  • Desenhos de planos de benefícios: os PBMs criam um PBM para fornecer aos seus clientes "formulários", as classificações importantes que determinam que medicamentos são "preferido" por planos de seguro e, portanto, mais barato do que os medicamentos competitivos
  • Revisões de Utilização de Medicamentos (DUR): revisões estruturadas e contínuas de prescrição, distribuição e utilização de medicamentos contra critérios pré-determinados, que visam reduzir os custos e melhorar os resultados clínicos

Uma razão pela qual é difícil avaliar o seu valor para os consumidores é que os negócios que fazem são confidenciais, obscurecidos mesmo pelos reguladores estaduais e federais. Mas aqui está uma descrição alegre e alegre do que supostamente alcançam com a sua parceria comercial, o PCMA (tomar com um grão de sal, por favor):

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Chega de sal com essa comercialização?

História das PBMs

A evolução dos PBMs é uma história fascinante, Para Real.

Apareceu pela primeira vez no final dos anos sessenta para processar pedidos de indemnização de seguros. Na altura, mais americanos estavam a começar a tomar medicamentos prescritos e as companhias de seguros estavam sobrecarregadas com toda a papelada, pelo que os PBMs intervieram para ajudar. Após um boom empresarial na década de 1980, as empresas farmacêuticas começaram a comprar PBM em massa durante a década de 1990 para obterem o controlo de grande parte da cadeia de fornecimento de medicamentos. Mas a Comissão Federal do Comércio anulou essas licitações, citando conflitos de interesse. Isso levou ao início dos anos 2000, quando as farmácias de cadeia famintas começaram a fundir-se com as PBM, o que suscitou preocupações semelhantes por parte de alguns defensores.

A partir destes humildes começos e ao longo dos anos, os PBMs gradualmente acrescentaram outras funções e evoluíram para os gigantes corporativos que existem hoje em dia.

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Qual é o papel dos PBMs no preço da insulina??

Estas organizações entram no processo de fixação de preços depois de os fabricantes de insulina fixarem o preço inicial, ou "preço de tabela" descontos de medicamentos. Os PBMs negociam então com os fabricantes de medicamentos e ajudam a determinar o que os seus clientes (patrocinadores do plano de saúde), farmácias, outros intermediários e, eventualmente, você e eu pagamos.

Como os PBMs ganham dinheiro?

A Avalere Health’s Desai coloca centros de lucro PBM em três “baldes”:

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* Imagine comigo o som de moedas a cair em baldes ("cha-ching") tal como eu descrevo cada um*

Cha-ching #1: descontos

Os fabricantes de medicamentos querem que os seus produtos tenham o estatuto preferido nos formulários PBM. Para obter uma vantagem, os fabricantes oferecem "descontos", ou seja, muito dinheiro, aos PBMs para colocar medicamentos individuais. Os vencedores na corrida para a inclusão de fórmulas pagam adiantadamente os reembolsos aos PBMs.

Os PBM mantêm por vezes uma percentagem dos descontos e por vezes devolvem 100% aos seus clientes, os patrocinadores do plano de saúde.

O que é que ganhamos com isso?

Os patrocinadores do plano de saúde geralmente utilizam descontos para ajudar a reduzir os prémios, e isso ajuda-nos a nós os dois no final da cadeia alimentar farmacêutica. Por outro lado, os fabricantes de medicamentos aumentam os seus preços de tabela porque estão a antecipar descontos e abatimentos. Portanto, não é claro se os consumidores ganham ou perdem no jogo dos descontos.

Os PBMs ganham definitivamente, mesmo que devolvam todo o dinheiro do desconto aos seus clientes. Isto porque, diz-nos a Desai, os PBM geralmente retêm os pagamentos de desconto por tempo suficiente para beneficiarem do pagamento de juros (também conhecido como "flutuante"). Bastante inteligente, huh?

Cha-ching # 2: Descontos de medicamentos

Como os PBM compram grandes quantidades de medicamentos e fornecimentos aos fabricantes de medicamentos, estão também em posição de negociar descontos na compra antecipada. Desai diz que os descontos variam normalmente entre 5-10% do preço da lista de um medicamento (ver abaixo).

O que obtemos com isso?

Embora a empresa-mãe do PBM mantenha os descontos, diz Desai: "O cliente obtém um benefício indirecto quando a farmácia PBM dispensa a um custo inferior ao de uma farmácia não PBM".

Cha-ching # 3: Serviços

Os PBMs cobram uma vasta gama de taxas para diferentes aspectos da administração dos planos de saúde. "Em geral, tendem a estar nos dígitos simples ou duplos baixos, mas não encontrará material de origem sobre isso devido a cláusulas de confidencialidade nos contratos", diz Desai.

O que é que ganhamos com isso?

De acordo com para relatar encomendados pela própria associação comercial da PCMA, os PBM poupam aos pagadores e pacientes uma média de 941 dólares por ano devido às concessões de preços que negoceiam e outras actividades. Ver abaixo para uma avaliação sobre se eles fazem mais bem do que mal aos custos dos medicamentos.

Mais desvios de preços PBM

E aqui estão três "baldes" mais, o que lhe dará uma ideia do porquê muitos farmacêuticos independentes e os defensores dos consumidores odeiam as PBMs:

Cha-ching #4: Preço de propagação

Por vezes, os PBMs reembolsam as farmácias a uma taxa pela distribuição de um medicamento, mas cobram uma taxa mais elevada ao patrocinador do plano de saúde e depois embolsam a diferença, ou "a propagação."

Cha-ching # 5: Bombagem de rebites

Os PBMs têm sido ocasionalmente apanhados a favorecer medicamentos caros em formulários em troca de pagamentos extra grandes por parte dos fabricantes de medicamentos. Insider de Negócios relatou como a AstraZeneca e a Medco Health, agora parte dos Express Scripts, tentaram conseguir isto para um medicamento de refluxo ácido.

Cha-ching #6: "Clawbacks"

No balcão da farmácia, um paciente paga um co-pagamento estabelecido pelo PBM e um plano de seguro. Por vezes, o PBM "recupera" uma parte desse pagamento e mantê-lo. Por exemplo: um PBM diz a um farmacêutico para pedir um co-pagamento de 35 dólares por um spray nasal, apesar de o PBM ficar com 28 dólares do pagamento desse doente e a farmácia receber apenas 7 dólares.

Alguns farmacêuticos vêem esta prática como um assalto à estrada, mas os PBMs defendem-na como parte do sistema que utilizam para "monitorizar as suas redes de farmácias", de acordo com Desai. A recuperação é a penalização que as farmácias pagam aos seus mestres PBM por não cumprirem certos padrões de desempenho, por exemplo, quando os seus clientes não reabastecem regularmente os medicamentos.

Os PBMs estão a fazer mais bem do que mal??

Ainda tenho de encontrar alguém que possa dar uma resposta convincente a essa pergunta, porque o processo de fixação do preço dos medicamentos é oculto e complicado. Não há dúvida que os PBMs reduzem os preços iniciais dos medicamentos cobrados pelos fabricantes. E isso é uma coisa boa.

Contudo, somando tudo isto, Desai diz que é "difícil de julgar" se o valor que fornecem medidas até às taxas que cobram. Se um perito como ele não consegue fazer um juízo, como é que os restantes de nós o devem entender?

Pela minha parte, estou convencido de que o sistema dá aos PBM demasiado poder e lucro, como evidenciado pelas diferentes formas como eles ganham dinheiro sem realmente produzir nada.

Existem formas de reparar pelo menos parte do que está partido, e temos de encontrar formas de reformar o sistema para assegurar que os PBMs não aumentem os custos das drogas e causem mais danos do que os bons. A comunidade de defesa da diabetes (e não só) pode desempenhar um papel nisto, e em breve exploraremos esses apelos à acção.

Fique atento à nossa continuidade #PBMsExposed cobertura.

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